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Trauma Desportivo - LESÃO LIGAMENTAR DO JOELHO


Rev. 03-06-2015


As lesões do joelho podem ocorrer durante atividades atléticas de contacto ou não. Os avanços no diagnóstico e tratamento destas lesões têm levado os atletas ao retorno ao esporte no mesmo nível de atividade pré-lesão.
As lesões ligamentares podem ser classificadas em 3 graus: grau 1, entorse do ligamento sem instabilidade; grau 2, entorse com instabilidade detectável, porém com continuidade das fibras; grau 3, completa ruptura do ligamento.

1. Lesão do Ligamento Colateral Medial

O ligamento colateral medial tem uma porção superficial e outra profunda (capsular). A porção superficial provê a principal resistência ao estresse em valgo. A porção profunda esta fixada ao menisco medial e fornece adicional estabilidade ao estresse em valgo.
A lesão do colateral medial é a lesão ligamentar mais comum do joelho.
Nas lesões isoladas deste ligamento o paciente apresentará edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausência de hemartrose.
É importante examinar todos ligamentos e meniscos do joelho quando se suspeita de lesão do ligamento colateral medial, pois podem haver lesões associadas.
Se a lesão for isolada, o tratamento consiste na mobilização precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões é raramente necessário.

2. Lesão do Ligamento Colateral Lateral

Lesões deste ligamento são menos comuns que o medial e geralmente são mais graves e raramente são lesões isoladas, pois os ligaments cruzados e o complexo posterolateral é freqüentemente lesionado.
O tratamento destas lesões é difícil. Em lesões combinadas, o complexo posterolateral, incluindo o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos cruzados reconstruídos.

3. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

As lesões do ligamento cruzado anterior são mais comuns em esportes em que o pé está fixo ao solo e a perna é rodada com o corpo, como no futebol, basquetebol, esqui). Com a rotação no joelho, o paciente pode ouvir um “pop” quando a lesão ocorrer e não consegue prosseguir a atividade. A incidência desta lesão é maior durante a terceira década de vida.
Hemartrose aguda ocorre comumente com poucas horas da lesão. O exame do joelho deve ser repetido em poucas semanas, após a hemartrose e a sensibilidade tiveram diminuído, para que o exame possa ser melhor realizado. Em crianças, a lesão é comumente acompanhada de arrancamento ósseo da inserção na tíbia.

3.1 Lesão Aguda

Nas lesões agudas, o exame é difícil devido a dor e ao espasmo muscular. A presença de hemartrose leva à grande suspeita de lesão do ligamento cruzado. O teste de Lachman ou a Gaveta Anterior positivos confirmam o diagnóstico. O teste de pivot shift de preferência não deve ser realizado na lesão aguda, devido a dor.
O joelho deve ser avaliado quanto a lesões meniscais.

3.2 Lesão Crônica

Os pacientes podem ter tido uma lesão do joelho e não procuraram atendimento médico imediato, ou o diagnóstico não foi realizado, ou o tratamento conservador de uma lesão não teve sucesso. O aumento da instabilidade, uma lesão meniscal ou a fraqueza muscular contribuir para a procura de atendimento médico. A instabilidade é freqüentemente óbvia no exame e o pivôt shift é positivo.

3.3 Tratamento

3.3.1. Lesão aguda

O tratamento da lesão do cruzado anterior é individualizada. Depende do grau de instabilidade, lesões associadas, nível de atividade do paciente, idade, demandas no trabalho e condição médica geral. A associação mais comum é com lesões do menisco.
A reconstrução precoce do ligamento cruzado anterior é indicada em atletas de alta performance. A presença de lesão meniscal que pode ser reparada é uma indicação relativa.
Pacientes jovens, ativos, que apresentam sinais de instabilidade podem ser beneficiados pela reconstrução, minimizando a chance de futuras lesões meniscais e osteoartrose. Com a cirurgia o paciente pode retornar ao nível de atividade pré-injúria, o que é impossível em um joelho em que o ligamento cruzado anterior está rompido.
Em pacientes esqueleticamente imaturos a lesão do ligamento cruzado anterior apresenta problemas especiais para o cirurgião ortopédico. Os efeitos adversos do retorno imediato às atividades atléticas deve ser explanado ao paciente. A reconstrução deve ser considerada quando a instabilidade não é controlada com a modificação da atividade e o uso de órtese, utilizando critério similar ao de adultos. Estudos recentes têm demonstrado que os túneis que atravessam a cartilagem de crescimento podem ser utilizados.

3.3.2 Lesão Crônica

Na lesão crônica, o médico deve determinar o nível de instabilidade e de dor. Se o sintoma de instabilidade é importante e há uma boa força do quadríceps e ísquiotibiais, a reconstrução do ligamento pode ser considerada. Se a instabilidade não é um componente importante, então a reconstrução ligamentar pode não ser indicada.

3.4 Métodos de Tratamento

Lesão aguda. O reparo primário da lesão do ligamento cruzado anterior não tem bom resultado. A reconstrução é o melhor tratamento. O terço médico do tendão patelar com um bloco ósseo nas extremidades pode ser utilizado como enxerto. Ele é passado através de túneis através da tíbia e do fêmur, simulando a posição anatômica do ligamento.
Reconstrução adequada é seguida de imediata reabilitação pós-operatória.
Complicações mais comuns são dor na região anterior do joelho e disfunção patelofemural. Pode ocorrer ainda ruptura do tendão patelar ou fratura da patela, porém são infrequentes.
Os tendões dos músculos grácil e semitendíneo podem ser utilizados como enxerto.
Estudos de seguimento a longo prazo demonstraram resultados estatisticamente parecidos.

Lesão Crônica. Os pacientes com instabilidade crônica podem ser melhor tratados com inicial fortalecimento dos músculos quadríceps e ísquiotibiais. Uma órtese e modificação da atividade é provavelmente o melhor tratamento. Na falha deste tratamento a reconstrução pode ser indicada.


3.5 Prognóstico

A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude de movimento completa rapidamente no pós-operatório. Exercícios de cadeia cinética fechada são realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exercício de cadeia aberta são evitados.
Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal após a reconstrução.


4. Lesão do Ligamento Cruzado Posterior

O ligamento cruzado posterior é o restritor primário da translação posterior da tíbia sobre o fêmur. A sua lesão é muito menos comum que a do cruzado anterior. Lesão isolada usualmente é resultado de queda sobre o tubérculo tibial, ou trauma diretor do tubérculo tibial contra o painel em acidente de automóvel.


4.1 Achados Clínicos

Freqüentemente os sintomas são mínimos e o diagnóstico da lesão não é realizado. Cuidadoso exame do joelho, verificando se a tíbia não está subluxada posteriormente é essencial ao diagnóstico. O teste da gaveta posterior é útil. Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e deve ser considerada a possibilidade de ter havido luxação do joelho.


4.2 Tratamento

O tratamento conservado da lesão do ligamento cruzado posterior é recomendado na maioria das lesões. Alguns autores recomendam a reconstrução em lesões isoladas quando se demonstra uma instabilidade posterior maior que 15mm. O fortalecimento do músculo quadríceps pode compensar a perda deste ligamento, e alguns atletas podem continuar as suas atividades.
Pacientes com instabilidade sintomática depois da reabilitação são candidatos à cirurgia. Esta é mais difícil e menos preditível que a do cruzado anterior. Se o ligamento cruzado posterior está avulsionado da tíbia com um fragmento ósseo, o reparo primário pode ser realizado, com boa estabilidade e função. Pacientes com lesão crônica sintomática tem maior incidência de degeneração do compartimento medial do joelho e devem ter o ligamento reconstruído.


4.3 Métodos de Tratamento

Na sua reconstrução, o enxerto deve ser mais largo que o freqüentemente utilizado na reconstrução do cruzado anterior.

Consulte sempre um especialista em joelho para sua orientação.





Referências Bibliográficas:

1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
2. Surgery of the Knee, Insall, 5a. edição, 2012.
3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.



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