Rev. 27-11-2012
As lesões do joelho podem ocorrer durante atividades
atléticas de contacto ou não. Os avanços
no diagnóstico e tratamento destas lesões têm
levado os atletas ao retorno ao esporte no mesmo nível
de atividade pré-lesão.
As lesões ligamentares podem ser classificadas em 3
graus: grau 1, entorse do ligamento sem instabilidade; grau
2, entorse com instabilidade detectável, porém
com continuidade das fibras; grau 3, completa ruptura do ligamento.
1.
Lesão do Ligamento Colateral Medial
O ligamento colateral medial tem uma porção
superficial e outra profunda (capsular). A porção
superficial provê a principal resistência ao estresse
em valgo. A porção profunda esta fixada ao menisco
medial e fornece adicional estabilidade ao estresse em valgo.
A lesão do colateral medial é a lesão
ligamentar mais comum do joelho.
Nas lesões isoladas deste ligamento o paciente apresentará
edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausência
de hemartrose.
É importante examinar todos ligamentos e meniscos do
joelho quando se suspeita de lesão do ligamento colateral
medial, pois podem haver lesões associadas.
Se a lesão for isolada, o tratamento consiste na mobilização
precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode
ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões
é raramente necessário.
2.
Lesão do Ligamento Colateral Lateral
Lesões deste ligamento são menos comuns que
o medial e geralmente são mais graves e raramente são
lesões isoladas, pois os ligaments cruzados e o complexo
posterolateral é freqüentemente lesionado.
O tratamento destas lesões é difícil.
Em lesões combinadas, o complexo posterolateral, incluindo
o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos
cruzados reconstruídos.
3.
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
As
lesões do ligamento cruzado anterior são mais
comuns em esportes em que o pé está fixo ao
solo e a perna é rodada com o corpo, como no futebol,
basquetebol, esqui). Com a rotação no joelho,
o paciente pode ouvir um “pop” quando a lesão
ocorrer e não consegue prosseguir a atividade. A incidência
desta lesão é maior durante a terceira década
de vida.
Hemartrose aguda ocorre comumente com poucas horas da lesão.
O exame do joelho deve ser repetido em poucas semanas, após
a hemartrose e a sensibilidade tiveram diminuído, para
que o exame possa ser melhor realizado. Em crianças,
a lesão é comumente acompanhada de arrancamento
ósseo da inserção na tíbia.
3.1
Lesão Aguda
Nas lesões agudas, o exame é difícil
devido a dor e ao espasmo muscular. A presença de hemartrose
leva à grande suspeita de lesão do ligamento
cruzado. O teste de Lachman ou a Gaveta Anterior positivos
confirmam o diagnóstico. O teste de pivot shift de
preferência não deve ser realizado na lesão
aguda, devido a dor.
O joelho deve ser avaliado quanto a lesões meniscais.
3.2
Lesão Crônica
Os
pacientes podem ter tido uma lesão do joelho e não
procuraram atendimento médico imediato, ou o diagnóstico
não foi realizado, ou o tratamento conservador de uma
lesão não teve sucesso. O aumento da instabilidade,
uma lesão meniscal ou a fraqueza muscular contribuir
para a procura de atendimento médico. A instabilidade
é freqüentemente óbvia no exame e o pivôt
shift é positivo.
3.3
Tratamento
3.3.1.
Lesão aguda
O
tratamento da lesão do cruzado anterior é individualizada.
Depende do grau de instabilidade, lesões associadas,
nível de atividade do paciente, idade, demandas no
trabalho e condição médica geral. A associação
mais comum é com lesões do menisco.
A reconstrução precoce é indicada em
atletas de alta performance. A presença de lesão
meniscal que pode ser reparada é uma indicação
relativa.
Pacientes jovens, ativos, que apresentam sinais de instabilidade
podem ser beneficiados pela reconstrução, minimiando
a chance de futuras lesões meniscais e osteoartrose.
Com a cirurgia o paciente pode retornar ao nível de
atividade pré-injúria, o que é impossível
em um joelho em que o ligamento cruzado anterior está
rompido.
Em pacientes esqueleticamente imaturos a lesão do ligamento
cruzado anterior apresenta problemas especiais para o cirurgião
ortopédico. Os efeitos adversos do retorno imediato
às atividades atléticas deve ser explanado ao
paciente. A reconstrução deve ser considerada
quando a instabilidade não é controlada com
a modificação da atividade e o uso de órtese,
utilizando critério similar ao de adultos. Estudos
recentes têm demonstrado que os túneis que atravessam
a cartilagem de crescimento podem ser utilizados.
3.3.2
Lesão Crônica
Na
lesão crônica, o médico deve determinar
o nível de instabilidade e de dor. Se o sintoma de
instabilidade é importante e há uma boa força
do quadríceps e ísquiotibiais, a reconstrução
do ligamento pode ser considerada. Se a instabilidade não
é um componente importante, então a reconstrução
ligamentar pode não ser indicada.
3.4
Métodos de Tratamento
Lesão
aguda. O reparo primário da lesão do
ligamento cruzado anterior não tem bom resultado. A
reconstrução é o melhor tratamento. O
terço médico do tendão patelar com um
bloco ósseo nas extremidades pode ser utilizado como
enxerto. Ele é passado através de túneis
através da tíbia e do fêmur, simulando
a posição anatômica do ligamento.
Reconstrução adequada é seguida de imediata
reabilitação pós-operatória.
Complicações mais comuns são dor na região
anterior do joelho e disfunção patelofemural.
Pode ocorrer ainda ruptura do tendão patelar ou fratura
da patela, porém são infrequentes.
Os tendões dos músculos grácil e semitendíneo
podem ser utilizados como enxerto.
Estudos de seguimento a longo prazo demonstraram resultados
estatisticamente parecidos.
Lesão
Crônica. Os pacientes com instabilidade crônica
podem ser melhor tratados com inicial fortalecimento dos músculos
quadríceps e ísquiotibiais. Uma órtese
e modificação da atividade é provavelmente
o melhor tratamento. Na falha deste tratamento a reconstrução
pode ser indicada.
3.5 Prognóstico
A
reabilitação após a reconstrução
do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude
de movimento completa rapidamente no pós-operatório.
Exercícios de cadeia cinética fechada são
realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exercício
de cadeia aberta são evitados.
Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal
após a reconstrução.
4. Lesão do Ligamento Cruzado Posterior
O
ligamento cruzado posterior é o restritor primário
da translação posterior da tíbia sobre
o fêmur. A sua lesão é muito menos comum
que a do cruzado anterior. Lesão isolada usualmente
é resultado de queda sobre o tubérculo tibial,
ou trauma diretor do tubérculo tibial contra o painel
em acidente de automóvel.
4.1 Achados Clínicos
Freqüentemente
os sintomas são mínimos e o diagnóstico
da lesão não é realizado. Cuidadoso exame
do joelho, verificando se a tíbia não está
subluxada posteriormente é essencial ao diagnóstico.
O teste da gaveta posterior é útil. Lesões
combinadas do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais
e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e deve ser considerada
a possibilidade de ter havido luxação do joelho.
4.2 Tratamento
O
tratamento conservado da lesão do ligamento cruzado
posterior é recomendado na maioria das lesões.
Alguns autores recomendam a reconstrução em
lesões isoladas quando se demonstra uma instabilidade
posterior maior que 15mm. O fortalecimento do músculo
quadríceps pode compensar a perda deste ligamento,
e alguns atletas podem continuar as suas atividades.
Pacientes com instabilidade sintomática depois da reabilitação
são candidatos à cirurgia. Esta é mais
difícil e menos preditível que a do cruzado
anterior. Se o ligamento cruzado posterior está avulsionado
da tíbia com um fragmento ósseo, o reparo primário
pode ser realizado, com boa estabilidade e função.
Pacientes com lesão crônica sintomática
tem maior incidência de degeneração do
compartimento medial do joelho e devem ter o ligamento reconstruído.
4.3 Métodos de Tratamento
Na
sua reconstrução, o enxerto deve ser mais largo
que o freqüentemente utilizado na reconstrução
do cruzado anterior.
Referências Bibliográficas:
1. Fraturas em Adultos, Rockwood, C.A., 4a. edição.
2. Surgery of the Knee, Insall, 3a. edição.
3. Lesões Ligamentares do Joelho, Alfred J. Tria, 2002.